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一个西部省份的“科技范”医改实践

汉尼拔 

[摘要]2017年6月21日-23日,记者走访了云南省楚雄州、玉溪市的公立医院、社区卫生站、村卫生室、医保中心,探究当地医改经验,其中DRGs支付方式改革与人口健康信息化建设值得关注。

2016年,云南省公立医院门诊病人、住院病人次均医疗费用分别低于全国平均水平22.6%、26.48%。部分医院基层医务人员薪资平均提升30%-50%,工作积极性得到提升。2017年全面开展家庭医生签约服务,短期内全省常住居民签约率14.7%,重点人群签约率29.3%……

作为经济并不十分发达的西部省份,云南何以在医改工作上取得这样的成效?2017年6月21日-23日,记者走访了云南省楚雄州、玉溪市的公立医院、社区卫生站、村卫生室、医保中心,探究当地医改经验,其中DRGs支付方式改革与人口健康信息化建设值得关注。

(禄丰县人民医院大厅宣传DRGs支付方式改革)

打造“中国农村版DRGs”

2012年,云南省楚雄州禄丰县被列为全国县级公立医院改革试点县;另一个背景是,禄丰县当年医保已经超支。云南省卫计委副主任张宽寿回忆说:“那时必须改,不改不行”。2013年1月,在当地政府和国家卫计委专家的支持下,禄丰县人民医院开始探索国际上认为较先进的医保支付方式:DRGs按疾病诊断分组付费制。

它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断,以及病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度等因素把病人分入数百个诊断相关组,经过综合测算以组为单位制定医药费用标准进行支付。

禄丰县人民医院副院长陈丽萍向记者介绍:“在我们医院生孩子,顺产的打包价格是1950元。如果一个孕妇顺产的实际医疗费用低于1950元,结余部分医院可以自留。若实际费用超过1950元,则医院自行负担。”

到2016年底,DRGs付费制覆盖了楚雄州县级所有18家公立医院,新农合年基金使用率控制在85-90%之间;2016年楚雄州县级住院次均费用3324元,与实施DRGs前的2014年相比,年均仅增长5.6%。“DRGs禄丰模式”探索出了一条适合我国农村地区新农合支付方式改革之路。

(玉溪市DRGs系统登录页面截图)

患者、医院、医生、医保四方共赢

2015年,玉溪市作为第三批公立医院改革国家联系试点城市,把DRGs支付方式作为公立医院改革的突破口和切入点。2016年,在全市9家公立医院开展DRGs统一付费。2017年,云南省会昆明市也已启动DRGs试点工作。DRGs支付方式让患者、医院、医生、医保四方共赢,是得以广泛试点的原因。

患者得实惠。据楚雄州统计,推行DRGs付费后出现了“两降一升”:平均住院天数由8.8天(2014年)降到8.19天(2016年);全州二级医院药占比从40.15%(2014年)下降到32.16%(2016年)。基本药物使用比上升。县级住院实际补偿比由65.06%(2013年)提高到69.67%(2016年);参合群众收益率从297.14%(2013年)提高到344.58%(2016年)。

医院得到良性发展。2014年以来,禄丰县人民医院出院人次从2.5万人次(2012年)增加到3.1万人次(2016年),医院通过合理节约并组成本,获得净收入1199.47万元。同时,30多项新技术在禄丰县人民医院得以全面开展:永久性心脏起搏器植入术74例、冠脉造影159例、支架植入术57例,以及CT增强检查、血液透析等,过去需要到省州大医院才能治疗的大部分疾病,现在能够留在本院治疗。

玉溪市9家县区人民医院基金支出由2016年超支917万元扭转到2017年1-5月实现结余1183万元。

基层医务人员薪资提升明显。据统计,玉溪全市公立医院职工(含编内、编外)收入明显增长,增长达18.62%。玉溪市人民医院院长介绍,2016年全院职工收入同比增长27.2%,临床一线、业务骨干收入水平显著提高。走访禄丰县人民医院时,内科胡从恒医生告诉记者,其医院护士月薪可达5000-6000元,医生、主任月薪可达8000-9000元,平均涨幅超过30%。

在禄丰县医保中心主任李润萍看来,DRGs支付方式还可以提升医保基金的使用效率,该县新农合基金使用率从2012年(改革前)的100.39%降低到2016年的88.54%。同时促进医保监管方式转变:过去关注的是医生对患者的治疗是否规范,现在关注患者治疗的质量效果。

(玉溪市副市长杨洋回答记者提问)

DRGs的中国挑战

DRGs支付方式的核心原理是把耗材、检查、药品等原来医院的“收入”变为“成本”,以此来促进医院主动节约,控制医疗费用过快增长。但基于逐利天性,是否存在医院过分节约成本导致医疗质量下降、推诿危重病例的风险?

面对记者质疑,玉溪市副市长杨洋表示,制定政策时已考虑到此种潜在可能,所以划定了7%的结余率上限,超过7%的结余部分医院无法自留。

玉溪市人民医院急诊科陈斌医生表示,其所在医院对医生考核患者均次费用和救治难度是较好的制度。“比如某个疾病,既往费用是1.3万,现在1.2万出院了,虽然医保只支付了1万(医院负担0.2万)但科室仍有奖励。反过来一个疾病医保支付2万,科室以前治疗只花1.5万,现在花了1.6万,即使医院有结余也要扣绩效。这个办法解决了大家怕收重病人的忧虑。”

事实上,DRGs的挑战不仅在医院管理层面。

我国在上世纪80年代引入DRGs,并陆续在北京、天津、上海等地的高校和研究机构开展研究工作。在各地的实践中前后出现了不同的“版本”。在玉溪走访时,玉溪市人民医院相关负责人亦表示,DRGs分组的区域差距不利于数据分析和管理提升。DRGs分组平台纳入的数据库不同,北京市、上海市、云南省、玉溪市的编码字段各不相同,各个系统的分组口径有差异。

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非坦言,上述试点工作在相关规范和基础工具上确实存在不同,也就是使用不同的“版本”,今后如何统一还是各自发展壮大,需要观察。

玉溪市人口健康信息系统建设内容:一个数据中心,一个云平台,三大业务系统

自研人口健康信息平台 人均投入34.5元

在玉溪市红塔区葫田社区卫生服务站,一位家庭医生正在为签约患者测量血压心跳等基本身体指标,通过一体机将数据实时上传玉溪市人口健康信息平台。同时,家庭医生可以看到该患者在玉溪市所有医疗机构的就诊记录、病例、处方。这是一份“活的”健康档案。

玉溪市副市长杨洋告诉记者:“2011年刚开始做电子健康档案时,可以说非常痛苦。花费巨大的人力将纸质健康档案信息录入电脑,电子化以后的数据却无处可用,因为信息孤岛、信息烟囱林立。”

为了解决这一问题,玉溪市政府决定建立一个可互联互通的信息平台,但服务商动辄数千万乃至上亿元的报价,最终把玉溪市推向了自主研发的道路。通过共享知识产权的办法,玉溪市花费约4000万元,建成了目前使用的这个信息平台,并根据医改需求实时调整更迭。居民身份证是登录识别的唯一ID,医生、患者本人均可查看其病历和过往就诊记录。“玉溪市人口健康信息平台累计投入约8000万元,我们有230万人口,人均投入仅34.5元,”杨洋说。

玉溪市人民医院门诊大厅的自助机

拥抱互联网+ 改善群众就医体验

玉溪市基于区域卫生平台的支撑,以“互联网+健康医疗”为抓手,加强健康信息基础设施建设,建设区域远程全景诊疗系统、区域分级诊疗系统、区域检查检验中心、区域预约诊疗中心,逐步实现二三级医院想基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务。

记者在玉溪市人民医院门诊大厅看到超过十台摆放整齐的自助机,自助功能包括挂号、取号、缴费、打印报告等诊间环节。信息惠民、优化就诊流程是互联网+的题中应有之义。玉溪市人民医院与腾讯等互联网企业合作,全力打造互联网化医院,使“病人围着医院转”向“信息系统围着病人转”转变。

信息化助推分级诊疗

在推动分级诊疗的过程中,云南省探索形成了以云县、峨山县为代表的紧密型县乡村医疗服务一体化管理(医共体)创新经验,成为2015年全国100个医改案例之一。信息系统对一体化管理发挥了重要的支撑作用,建成了区域影像中心,心点、检验、病理等中心,深入推进网络门诊、县乡远程会诊、区域第三方电子病历互动。

事实上,早在2006年,云南就启动远程医疗系统“县县通”建设,目前已覆盖全省129个县(市区)的204家医疗机构,辐射到了部分妇幼保健院和乡镇卫生院,覆盖范围排在全国前列。

医改任重道远 需干部更有担当

6月22日在玉溪举行的云南医改媒体沟通会上,云南省卫计委副主任张宽寿坦言,医改过程中需要克服的困难不少:首先是达成改革共识有一个过程。“没有共识改革真的很难,哪怕五个领导、五个部门认识不到位,改革都很难推进;同时三明和玉溪的经验反复告诉我们,一把手必须下决心。”其次政府的投入要有保障,在西部地区有时候难以做到,财政的压力很大。第三,考核必须动真格,科学合理有效。最后,一定要形成稳定的体制和机制,不能因为领导人的变化、变迁和政策的变迁而导致改革的兴废。

国家卫生计生委体改司监察专员姚建红表示,医改是世界性难题,要找到破解这个世界性难题的中国式办法,需要干部更有担当、改革更有方略、机制更有创新,才能使行为更有改变、群众更有实惠。希望云南为医改的目标作出更好的贡献。

(文/中国医疗自媒体联盟专家顾问 宋潇)

因为,自己不经营了可以传给儿子经营,儿子不经营,可以卖了获取声誉价值。

经过技术部门的勘验,专案组确定该案由一人所为,分析工具为斧头。

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发布时间:2017-07-22 11:38:16

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